时光o无声

1. 首先看一个病例

患儿女，6 岁，因「反复喘息 2 年」入院。

患儿于 2 年间断发作喘息，感冒发热多为诱发因素，曾用布地奈德气雾剂治疗，病情阶段性好转，随后复发。患儿出生后牛奶喂养，有呕奶，随后改为普食，呕奶消失，发热、咳嗽、哮喘加重时亦有呕吐，无腹痛、腹泻，无食物及药物过敏史。

入院后胸片检查：双肺纹理增粗，无明显斑片状改变；肺功能检査：小气道阻力增加；24 小时食管 pH 值监测：明显的食管胃酸反流，以夜间反流明显增加。给予抗酸、抗反流治疗，同时抗感染、抗过敏治疗，哮喘很快缓解，继续治疗并观察半年，未再复发。

所以，儿童反复咳喘，未必就是呼吸系统疾病，还有可能是消化系统疾病。

2. 胃食管反流病

胃食管反流（GER）是指胃内容物，包括从十二指肠反流入胃的胆盐和胰液等反流入食管，甚至口咽部，是一种生理现象，但当反流频率和持续时间增加到一定程度，达到病理状态和 /或给机体带来不适时称胃食管反流病（GERD）。

由于下食管括约肌（LES）的功能发育不成熟，GER 在婴儿期非常常见。随着直立**时间增多和固体食物的添加，到 2 岁时 60% 患儿的症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到 4 岁以后，甚至青少年和成年期 [1]。

大多数 GER 为生理性，可无症状；而病理性 GER 可引起一系列食管内、外症状和 /或并发症，严重影响患儿生长发育和生活质量，甚至危及生命。GER 主要并发症为反流性食管炎（RE）、食管狭窄和 Barrett 食管，而 Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变。

3. 易误诊的原因

儿童 GERD 临床表现复杂多样，呕奶在婴幼儿时期极为普遍，除外少数患儿伴有消瘦、营养不良等消化症状，绝大多数患儿的临床表现是消化道之外的症状，如患儿出现慢性咳嗽、哮喘、反复肺炎、呼吸暂停等呼吸系统疾病。

由于儿童对疾病症状表述不清，加上小儿呼吸道感染发病率相对较高，特别当伴有咳嗽、喘息时，往往首先考虑到呼吸道炎症性改变，故而容易被误诊为呼吸道感染或过敏。

本文的病例误诊为消化道外的疾病而进行治疗。这种反流的发生，不一定是大量、喷射状的呕吐，多表现为溢奶，轻度的烦躁，不安静，睡眠欠佳，或是体重增加不理想。

GER 常与呼吸道疾病并存，互为因果，相互影响，并形成恶性循环：

主要是因为：呼吸道疾病特别是重症时，高碳酸血症使胃壁细胞碳酸苷酶活性增加，导致胃酸分泌过多，从而能反馈性地抑制胃泌素释放，使 LES 压力下降；

同时低氧血症与高碳酸血症可导致食管长时间黏膜缺氧，食管壁血管收缩，食管黏膜抵抗力降低，造成糜烂和溃疡，促进了反流的发生和发展；

呼吸系统疾病的症状，如咳嗽、哮喘等可引起腹内压升高、胸内压下降，导致食道下括约肌压力下降，进而出现 LES 松弛并发生反流；

治疗哮喘、咳嗽及支气管扩张药物可能也会促进胃食管反流，如茶碱能增加胃酸分泌，降低食管下段括约肌张力。β2 肾上腺素能受体激动剂能松弛全身平滑肌张力，有潜在促进胃食管反流的作用，进入食管的反流物可直接（吸入）或间接（神经反射）引发呼吸系统疾病，形成恶性循环 [2]。

GER 引起的耳鼻咽喉科和口腔科的症状在临床也比较常见，常常被误诊为慢性咽炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性喉炎、特发性肺纤维化及复发性中耳炎等。其作用机制均为长期、反复的酸反流引起的局部慢性炎症改变。据报道，在经过抗反流治疗后，GER 伴发的上呼吸道和耳鼻咽喉症状可得到缓解 [3]。

4. 诊断要点有哪些？

因此，以下几种情况下应该高度怀疑 GER 的存在：

餐后出现或加重咳喘的儿童，患儿多有喂养困难；

**改变后出现或者加重的儿童；

反复出现夜间咳喘或加重的儿童；

难治性或激素依赖性的哮喘儿童。

小儿 GERD 的诊断缺乏特异性，因此，凡临床发现不明原因的反复呕吐，咽下困难，反复发作的呼吸道感染，难治性哮喘，生长发育迟缓，营养不良，贫血，反复出现窒息，呼吸暂停等症状时都应考虑到 GER 的可能。

在有临床症状的基础上，采取食管钡餐造影检查，钡剂反流进入食管的高度和频率对诊断有参考价值，可排除 GERD 以外的上消化道疾病，如食管狭窄、食管裂孔疝、贲门失弛缓症等 [4]；

同时，24 小时食管动态 pH 监测是诊断 GERD 的金标准，也是鉴别生理性和病理性 GERD 最敏感和特异的方法；食管内镜检查和黏膜活检，可以准确地判断反流所导致的食道损伤，进行活检可了解病理改变；另外食管动力功能检测等。

小儿 GERD 的诊断应根据以下原则：

具有 GERD 的临床表现；

24 h 食管 pH 值和（或）胆红素值监测阳性；

胃镜下食管黏膜无损伤诊断为非糜烂性胃食管反流病，有损伤诊断为反流性食管炎。

5. 如何治疗？

治疗小儿 GERD 是一个较长期的过程，缓解症状、改善生活质量、防治并发症是主要治疗目的，应采取个性化治疗方案，包括改变生活方式、药物治疗以及抗反流手术治疗 [5]：

（1）**

将床头抬高 15°～30°，小婴儿的最佳**位倾俯卧位，但为了防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时应采用仰卧位及左侧卧位；

（2）营养管理

少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间。如果仍呕吐严重，可行鼻胃管或鼻空肠管肠内营养；

（3）药物治疗

主要基于降低胃内容物酸度和促进上消化道动力，包括胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂等，但使用时应注意药物适用年龄及不良反应。

（4）何时需采用外科治疗？

及时采用**、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：

内科治疗 6～8 周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；

严重食管炎伴溃疡、狭窄、Barrett 综合征等；

有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；

合并严重神经系统疾病。

南北也混血

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